鹿児島市長寿あんしん相談センターは、高齢の方やご家族への支援を提供する総合的なサービス拠点です。

『認知症あんしんセミナー』受講申込フォーム

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令和3年度「認知症あんしんセミナー」の受講申込フォームです。
受講希望の方は、下記各項目に入力いただき送信ください。後ほどメールまたはお電話にてお返事いたします。
※申込者の個人情報は、当講座主催者の鹿児島市と、実施主体の鹿児島市長寿あんしん相談センターが受付・集計に利用するものであり、その他の目的に使用・流用・譲渡されることはありません。

お申し込み内容入力フォーム

申込者情報①

年齢(必須):歳

◆郵便番号(必須)

◆住 所(必須)


ありなし

◆相談会申込の方は以下を入力ください(必須)

・相談内容を選択してください

・具体的な相談内容 ※個人が特定できる内容は記入しないでください

申し込みする方を追加する

申込者情報②

年齢(必須):歳

申込者①と同じ
※申込者1と同じにチェックを入れた方は、以下情報の入力は不要です。

◆郵便番号(必須)

◆住 所(必須)

◆相談会申込(必須)
ありなし

◆相談会申込の方は以下を入力ください(必須)

・相談内容を選択してください

・具体的な相談内容 ※個人が特定できる内容は記入しないでください

さらに追加

申込者情報③

年齢(必須):歳

申込者①と同じ
※申込者1と同じにチェックを入れた方は、以下情報の入力は不要です。

◆郵便番号(必須)

◆住 所(必須)

◆相談会申込(必須)
ありなし

◆相談会申込の方は以下を入力ください(必須)

・相談内容を選択してください

・具体的な相談内容 ※個人が特定できる内容は記入しないでください

入力内容を確認して「送信」ボタンをクリックしてください。必須事項等の内容に問題なければ送信が行われます。

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